令和６年度院内感染対策講習会③「院内感染対策等の業務を実施する行政機関（特に保健所）向け講習会」 ３．保健所に求められるAMR対策における医療機関への支援
東京医科大学のグと申します本日は保健所 に求められるam対策における医療機関へ の支援についてお話をいたし ます国内外でのAMR対策の展開について ここで1度まとめてみましょう2011年 に世界保健機関Whoは世界保険税におい てamMr対策をえ大きなテーマといし ました以後ま様々な形で取り組みが進め られてるところです日本では2016年に 薬剤体制AMR対策アクションプランが 発表されましたこのアクションプランに 基づき備生物薬適正使用の手引き公金学 適正使用支援加算こういった医療機関を 支援するような様々な取り組みさらに薬剤 体制ワンヘルス同行調査や感染対策連携 共通プラットフォームいわゆるJ財などサ サーベイランスの充実こういったことを 通じて薬剤体制対策を進めてきたという ところになり ますそして2023年には薬剤体制マ対策 アクションプランの改定が行れたという 状況となってい ます2016年に発表された薬剤体制対策 アクションプランこちらは6つの目標から なっておりその6つの目標の下にに様々な え方策が記載されているというものであり ましたその目標を改めて見てみ ましょう1つ目は専門職への教育研修 そして一般の国民に向けたえ教育啓発2つ 目はサーベイランス 3つ目は感染予防管理4つ目は後備物体 適正 使用この1から4までは医療機関や甲期間 において日頃から行っている内容となり ます5番目は研究開発そして6番目のえ 国際協力こういったような内容がこの アクションプランに盛り込まれていたわけ ですアクションプラン2016に基づいて 様々な対策が進められました医療分野だけ 取り上げてもここにあるように様々な ところがあり ます中でも特に進んだのが2つ目の同行 調査監視であると私は考えてい ますサーベイランスの充実はマ対策の基盤 になりますその基盤の整備が進んだという わけですその他にも普及啓発教育の機会が 増えましたし感染予防管理は診療報酬の 加算によるえ推進もさらに進められまし た交尾生物剤の適正使用こちらはの発行や 診療報酬のより誘導が行われましたさらに 研究開発や国際協力など中長期的な視野で の対策も進められてるところ ですこのアクションプランには成果指標が 設定をされているというのが大きな特徴と なっていましたこちらに医療分野の生果 指標とそして2020年の実際の数字を 上げ ます成果指標は大きく標生物の薬剤体制率 と尾生物剤の使用量に分けてえ設定をされ ていました地標生物の薬剤体制率を見ます と目標値と比べてまかなり遠いところに 遠いところでえとまってるというところが 言えるかと思います特に2番目の大腸金な フロロキノロン体制率に関しては目標地を 目標地に届くというだけではなく目標地に ないだけではなくえむしろ高くなって しまってるというところがありますその 一方で高密性物材の使用量こちらは目標に は届かないもののえかなり目標に近い ところまで えま少なくなったところもかなりあります このように成果指標には届かないところが 多いものの特に高密税物の使用量では かなり対策が進んだと言っていいでしょう アクションアクションプランの元で様々な データが見えるようになりましたがその 大きな1つの特徴は地域による差がより はっきり見えるようになってきたという ことですこの図の左側はフロロキノロン系 公金薬の使用量右側は大腸筋に占める フロロキノロン体制の割合 ですこの使用量が多ければ多いほど体制金 が出やすくなるということが一般に言われ ていますがこちらの図とそれほど単純では ないということが言えるかもしれませ んただいずれにしても地域によって公金薬 の使用量や薬剤体制の頻度には随分差がる ということそしてそれぞれの地域の課題が どうもあるのだろうということが見えてき ます公金約の使用量に関しては47都道府 件の違いもかなりはっきりと分かるように なってきていますここにあるように期体の 使用量はえかなり都道府県によって違い ますこれはま一概に少なければいいという 単純なものではないとは思うんですけれど もえま地域による違いをよく理解しそして 地域による地域に応式の実情に応じた対策 をえ行っていくその必要性がこの図も 見えるかと思い ますさて2023年にはアクションプラン の新たなバージョンが出ましたこの アクションプラン2023ではこの目標 やはり6つかけられていますこの目標6つ は2016年のアクションプランと全く 同じ内容 ですしかしながら詳細の対策詳細な対策に ついてはかなりえまボリュームが増えた 格好なるなっておりまして全体としては ボリュームがえ34増えてるというになっ ていますそれだけ充実したアクション プランになってると言って良い でしょうこの2023年のアクション プラン様々な特徴はありますが私はこの中 でもこの大きくは2点をえ指摘したいと 思いますまず1つはデータを活用した対策 を推進するその方向性が強調されてると いうこと ですアクションプラン2016によって 様々なサーベラの仕組みが構築をされ さらにえ改善されました例えばJ財布 あるいはワンヘルスプラットフォームなど がその代表 ですまた2023年のアクションプランで は新たな施策を進めるために調査研究を 行いそしてそのデータに基づいて対策を 行っていくんだということが強調されてい ますデータに基づく対策これはま当たり前 という風に言えるかもしれませんが 2016年のアクションプランが始まる 時点ではこのデータが必ずしも十分でない 中で手探りで進めなくてはいけない部分も ありまし たここ数年でデータがだいぶ整ってきた ことえそしてさらに進めるための基盤が 整ってきたことがその背景にあると思われ ますさらに中小病院や診療所での感染対策 や公金約適正仕様についてもデータに 基づいて推進するということがその方向性 が打ち出されてい ます2番目の大きな特徴は地域単位での 取り組みが随所で意識された記載となって いるということですその背景には先ほどお 話をした土道府県別のデータがしっかり 出るようになってきたということがあり ますこの都道府滅のデータをしっかり解釈 をしてどこに課題があるかを明らかにして そしてその地域の特徴にあるいは課題に 応じた対策を推進していく必要があり ますまた地域連携の中でこの集団発生をえ 集団発生に対応していくということも被災 をされているところですこれは新型コロナ ウイルス感染症に対する対応の中で生まれ たあるいはさより強固になった地域連携の 仕組みを生かしていこうという流れという 風に読み取り ますアクションプラン2023でも数値 目標が掲げられていますここでは左側に 2016年のアクションプランの目標右側 に223年のアクションプランの目標を 記載しましたこのスライドは薬剤体制金の 頻度に関するものであり ます2023年のアクションプランでは 同じえ体制金であってもどの検体で測定 するのかといったようなことがえかなり 具体的に記載されるようになっています 一部数字が見直されてるということも 分かるかと思い ますさらにバコ内心体制供給金vre感染 症の罹患数を維持するという新たな目標が 立てられてい ますこちらは公金約の使用料です公金約の 使用量についても引き続きあ引き続きえ 数値目標が立てられてい ます2023年のアクションプランでは 公金約の使用量を2020年の水準から 15%減少させるという目標が掲げられ ましたさらに蛍光薬の一部はこの15%を 超えるえ削減を目指しているということが 分かり ます駐車用行金約については2016年 アクションプランでは全体の削減が目指さ れていたものの2023年アクション プランではカルバペレ系公金薬に絞った形 の削減目標となってい ますさてここ までえAMR対策の流れについて解説をし てきましたがその中で保健所に期待される ことについて試験も交えながらお話を いたし ます私は保健所に期待されてることは 大きくこの3つと考えていますすなわち ネットワークのハブとして地域連携を推進 していくこと感染対策の専門家との連携を 推進することそして集団発生対応を専門的 に支援していくことこの3つ ですこちらは2016年に厚生労働省が 出した資料にある地域感染症対策 ネットワークの図になり ますこの図ではえ地域の医療機関薬剤司会 意思会あるいは高齢者介護施設様々な医療 機関がネットワークを作りそしてそのハブ に保健所自治体があるというような図りに なってい ますこのような感染対策における地域連携 の促進は2016年頃からかなり強調され ていたところであり ますこの後え新型コロナウイルスの パンデミックが起こりそしてえ地域でこの パンデミックに対応しなくてはならないと いうことでこのまさにこの図にあるような 地域連携が進んだ地域も多くあるのでは ないでしょう かコロナを通じて得られた遺産として是非 この地域連携をその地域連携の枠組を地域 に残してそしてさらに発展させていただき たいという風に思い ます診療報酬の改定も地域連携をさらに 促進する方向に動いています2022年え 2022年の診療報酬では感染対策のえ 地域連携が感染対策向上加算という新たな ものになりそして保健所や地域の意会とも 連携していくという方向性が打ち出され まし たこの加算の中では診療所との連携がえ 診療所との連携もえ打ち出されておりまし て定期的なカンファレンスや振興感染症の 発生を想定した訓練を実施するといった ような内容となってきています そしてさらにサーベイランスに参加すると いうことが推奨されているところ ですこのように地域の機関病院を中心とし た病院診療所の感染ネットワ感染対策 ネットワークがさらに充実したものになる ことをきとしたものとなっています加えて 保健所や地域司会との連携まで打ち出され てるということで感染対策は医療機関単位 から地域ぐるみへ行う地域ぐるみで行う ものへと大きく方向性が変わってると言っ て良い でしょうこのようにえ感染対策を地域で 行うという流れの中で保健所が担う役割は 大きなものがあり ますサーベイランスはその基本となります 病院を対象とした感染対策連携共通 プラットフォームJ財布は病院における 感染対策の様々な指標公金薬の使用量薬剤 体制金の頻度こういったものをえ見ること ができますなんと言っても同じ物差しでえ 複数の医療機関を比較できるようになった ということが大きいですこのJSを活用し た地域連携は多く進んでいることと思い ます是非保健所もこのえこういったような サーベイランスの仕組みをよく理解して おくということが大切になるかと思い ますさらに 診療所版のJサフと言われるオアシス こちらも現在活用されているところです こちらは診療所を対象としたものなります がえ今後診療所のAMR対策においても 共通の物差しで行われるサーベイランス その結果にそのデータに基づいて行うと いう方向性が見えてきているところ です地域連携においては機関病院の役割が 非常に大きいということになりますが一方 で保健所にも期待される役割があり ますこちらは東京都港区の取り組みを紹介 した図となります東京都港区はま都型のえ 医療がえ展開されてるということになる わけですがこの港区内の医療機関がえ協力 をして港地域感染制御協議会を作ったと いうことになっており ますそして内の病イと診療所が参加をして そして合同カンファレンスを行ったり訓練 を行ったりということが行れ行われている ところ ですここにえ行政がどのようにかかってる かと申しますと港区がですね新たに地域 医療連携担当課長を設置しそしてこの協議 会の一員としてこの運営を支援しそしてえ ま円滑にですねこの地域連携が進むように え支援をしてるということになり ます保健所のえ役割がですねここでは非常 に大きなものになってるというところ です保健所には是非この地域連携のまハブ となって促進をしていくえそのような役割 を是非果たしていただきたいという風に 思い ます話は少し変わりますこちらはエンテロ 国家フェシウム長筋のバコマ体制について え表した図になり ますこのエンテロコッカスフェシウムの バコマシ体制は略してvreと呼ばれえ 集団発生を起こすと非常に厄介な体制金と いうことになり ますこちらの図は2013年から2022 年までのえ10年間ですねこのvreの 頻度を示した図となり ますま端的に申しますとこの色が濃い ところでvreがえ多く報告されてると いうところになり ます多くの地域でvreが発生すると保険 上を含め地域ぐるみで対応を行って 抑え込みそして元の色に戻っていくまその ようなえ状況なってるってことが見て 取れると思いますこのvreは徐々に増加 しておりましてこの地域でのアウト ブレイクが全国に広がると全国でもう vreをこう制御しきれないという状況 にちということがあの懸念されていると いうところであり ますここでは2017年から2019年に かけてこの色が濃い状態になっているこの 青森県の取り組みを少し紹介したいと思い ますこちらは青森県内でえ2018年から 2020年ぐらいにかけてえ検出された vreのま頻度ですねこちらを示したもの となっています こちらを見ますとえ医療機関のBCDE あたりたくさんの報告例があります要請例 がありますがこれらはいずれも大きな病院 でそしてえま病院内でスクリーニングを 行っていました病院内でスクリーニングを 行うと多くの方がですね要請となってま アウトブレイクの状況が見て取れるという ことになり ます重要なのはこの前後にですね中小の 病院があるということです 病院Aこちらでは えこのBにですね病院BにえこのAからえ vreを補給して移動したことが病院Bで のアウトブレークのきっかけになったと 考えられているところでありますがこのA という病院はま比較的規模の小さな病院 でしたまたBからEあたりのですねこの 大きな病院でアウトブレイクが起こると そこからじわじわと地域の中小病院にえ 広がっていきますこの図の下の方には1例 2例といったような形で少数vreが研修 された患者さんがえある病院があります けれどもこれは比較的小さな病院が多いと いうところでありますすなわち大きな病院 でアウトブレイクが起こる前には中小病院 でのアウトブレイクがしばしば起きていて そして大きな病院でアウトブレイクが 起きればその後地域の病院に中小病院に ですねじわじわと広がっていくということ が起こるわけです 今や地域医療は患者さんのこう移動が多く なっているというところでありますので 患者さんと一緒に動いていく薬剤体制金は この病院の規模に関わらずこう広がりが こうま巻き込まれるということなるわけ ですもう1つvreに関して注意しなくて はいけないのはvre感染症の届け出数は 必ずしも多くないということ です青森県でのVR感染症の届け出数は 2018年は6例2019年は5例 2020年は1例というようにこの3年間 合わせてもわずか12例ですしかしながら スクリーニング検査も含めて要請となった 患者さんは非常にたくさんいるというわけ ですこれはどういうことかと申しますと 保健所行政が届けです数だけを見てアウト ブレークの有無を判断することができない ということになります薬剤体金に関しては 保してるだけでも感染対策上は極めて重要 であるというそういう体制金がたくさん あります届け出状況だけではなく地域の 広がりを是非地域の医療機関と一緒に見て いくことで薬剤体制金の広がりを未然に 防いでいくということも大事な視点に なろうかと思い ますこちらはえ全国のサーベイランス ジャニスでの公開情報から持ってきたもの になりますが 病床別の病床の規模別に見ますと200勝 以上の病院と200勝未満の病院では大食 武道給金に占めるMRの割合や大長金に 占める第3世代プロスリン体制の割合が 大きく異なるということが分かり ます決して薬剤体制の問題は大病院の問題 っということではなくむしろ中小病院の方 がより大きな問題ということが言えるかも しれませんその背景には様々なことが 言えると思いけもえまず1つはその院内 感染対策のリソースが少ないということも 関連しているのかもしれませ ん中小病院で多体性金が検出をされる あるいは広がるこういったことがあった時 にはえ中小分はリソースが少ないため必ず しも十分な対応ができないというのが現状 ですそこで地域の感染管理の専門家にま 相談を入れながらからえ実際の対策を行い そして保険所とも相談していくそのような 流れがこのえガイダンスではえ示されてい ます地域の感染管理の専門家これはその 多くは機関病院のえ担当者ということに なろうかと思いますけれどもえその地域の 感染管理の専門家がスムーズに動けるため にも保険所が上手についでおくということ が必要になろうかという風に思います 今までお話ししましたように薬剤体制金の 感染症の届けて例これは標山の威嚇でしか ありませんその背景には保金例がたくさん いるということもあり ます医療機関が薬剤体制金を発生の相談を しやすいような関係性を作っておくこと これがアウトブレークの早期探知や早期 対応に重要ですしそのためにも日頃から 地域の専門家とえ是非連携していただき たいといういうふに考えており ます内でのアウトブレーク対応のその基準 としてこの平成26年12月のえ通知がま しばしば参照されるところかと思い ますここにはその特に薬剤体制金をえの えま発生時の介入基準が記載されている わけですけれどもこの赤字にありますよう に医療機関の判断で必要にじて保険所に 報告または相談されるということもあろう かと思い ます人数やその体制金の種類だけに こだわらず院内感染対策上重要な微生物や 美生物がえま出てるという状況であれば 是非え保健所にも関わっていただきたいと いう風に思い ますこちらはその一例ですこれは地域の 医療機関におけるクロストリジイデ ディフィシルなアウトブレイクの事例と なりますクロスジョイスディフィシルは これは感染症法に規定されたえ微生物では ありませんがやはり薬剤体性傾向のある 院内下立を起こす病原体として院内感染 対策上は非常に重要なもの ですこの病棟病院では1病棟における アウトブレイクで18例が検出をされまし たこの時には感染電波のコントロールが つかず最終的には約50日の病棟閉鎖を 要するような大きなアウトブレイクでし たこのアウトブレイクではこの図の丸1番 の時点で保健所に報告がなされ保健所を 通じて国立国感染症研究所や国立え国際 医療研究センターが介入することによって 最終的に収束するということができたと いうものであり ますまこのように必ずしも法律に規定をさ れた薬剤金でなくてもえ是非その保健所に 報告があれば是非その介入する必要がある かどうかということをご検討いただきたい というところ ですこちらはアウトブレイク対応のま基本 的な考え方ということになります集団発生 を確認した上で省令定義を作成しという 流れになるわけなんですけれどもこの流れ に病院は必ずしもえ得意というわけでは ありません 保健所にはまずこの集団発生の確認から このLINEリストを作ってえまどのよう な何が起こってるかということを図式化 するそういったところをですねえ是非病院 を支援をして進めていただければ ありがたいという風に思っております 繰り返しますが病院はこのアウトブレイク 対応を楽しも得意としてるわけではあり ませんので是非保健所の持っている ノウハウを生かして支援をしていただける とありがたいところ ですこちら本日の最後のスライドとなり ますemr対策はアクションのプランの元 で進み2023年には新たなアクション プランが発表されました今回のアクション プランではデータを活用した対策や地域 単位での取り組みを推進する方向性が 打ち出されているところ です保健所は地域連携を推進するという ところで役割が期待されていますさらには 中病院の支援専門家との連携アウト ブレイク対応支援こういったことを通じて 医療機関を支援することが求められてい ます是非ま本日のこの講義を参考にしてえ 地域における対策を進めていただければえ 幸いです以上で私のお話を終わります
平時及び院内感染（アウトブレイク）発生時に医療機関との連携や、適切な介入・支援が求められる行政機関職員を対象とした院内感染対策に関する講習会です。https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_21747.html
日本環境感染学会 http://www.kankyokansen.org/
